麻醉准备阶段
应该全面检查通气管理的设备，包括检查麻醉机，备好合适型号的面罩、口咽通气道和/或鼻咽通气道、喉罩、喉镜片、可视喉镜以及支气管可视软镜等，准备紧急有创通气工具如环甲膜穿刺装置，明确备选方案，安排一名有经验的助手等。
在处理气道前，特别是气管内插管前，应首先评估上、下呼吸道的解剖结构及通畅程度，目的是对面罩通气及气管内插管的难易程度做出判断。其次是结合手术部位选择插管径路(经鼻腔、口腔或气管切开造口)，并明确管内插管的适应证与禁忌证，保障气管内插管的质量与安全。
全身麻醉诱导是预测无明确困难气道的患者气道处理时常用的诱导方式，而对于预测为困难气道的患者，则更多地采用清醒镇静表面麻醉或保留自主呼吸的浅全身麻醉。
气管内插管适应症
一、手术麻醉适应症
全身麻醉于术期间需要进行气管插管的于术包括：
- 全身麻醉颅内手术；
- 胸腔和心血管手术；
- 俯卧或坐位等特殊体位的全身麻醉于术；
- ARDS 患者全身麻醉手术；
- 呼吸道难以保持通畅的患者（如假面部、颈部、五官科等全身麻醉大于术，颈部肿瘤压迫气管患者，重度肥胖患者等）；
- 腹内压增高频繁呕吐（如肠梗阻）或饱胃的患者；
- 某些特殊麻醉，如并用降温术、控制性降压术等；
- 需用肌松药的全身麻醉于术；
- 简化麻醉管理也可选择气管内插管，如时间长于2小时的任何全身麻醉手术以及领面部、颈部和五官科等中小型全身麻醉手术等。
二、危重症
包括气道保护能力丧失如昏迷患者、严重呼吸功能障碍如无创处理无效的患者以及严重循环功能障碍如心搏骤停患者等。
气管内插管禁忌证
- 喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿等在插管创伤时可引起严重出血，禁忌气管内插管，除非急救或手术。
- 呼吸道不全梗阻者有插管适应证，但不适宜全身麻醉快速诱导插管。 合并出血性血液病（如血友病、血小板减少性紫癫症等）者，插管创伤易诱发喉头声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。 主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证；如果需要施行气管内插管，动作需熟练、轻巧，避免意外创伤。 鼻道不通畅如鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。 麻醉者对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练或插管设备不完善者，应列为相对禁忌证。
气管内插管的优缺点
优点
- 可有效保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管内分泌物。
- 对呼吸功能不全或喉反射不健全患者，可有效施行辅助呼吸或控制呼吸，避免胃膨胀并发症。
- 对胸腔内手术患者或需要呼吸治疗患者，可按需施行各类正压通气。
- 允许手术者将患者安置在合适的手术体位：
- 俯卧；
- 侧卧；
- 坐位；
- 头低脚高位等。
- 允许麻醉科医师远离患者继续有效操控麻醉与通气。
气管内插管方法
一、插管前准备
（一）气管导管的选择
成人与儿童气管导管的选择标准不同。
1. 成人
男性成人一般需用内径7.5～8.5mm的导管。
女性成人需用内径7.0～8.0mm的导管。
成人导管插入深度一般：
- 女性约为20～22cm；
- 男性约为22～24cm。
2. 儿童
选择内径（mmID）：
（年龄/4）+4.0（中国儿童可改为+3.5）的气管导管
成人导管插入深度一般在女性约为20～22cm，男性约为22～24cm。
1～12岁的儿童导管插入深度可根据年龄用公式估计：
经口插管的深度（cm）= 12+（年龄/2）
套囊导管一般仅适用于成人和6岁以上的较大儿童，不适用于声门、气管内径细小的新生儿、婴幼儿和6岁以内的小儿，此类小儿只能使用不带套囊的导管。
二、气管内插管操作
（一）预充氧
麻醉中最危险的情况是麻醉诱导使患者自主呼吸停止后不能及时建立起有效的人工通气。
患者在麻醉诱导前自主呼吸状态下，持续吸入纯氧3分钟可使功能残气量中氧气/氮气比例增加，显著延长呼吸暂停至出现低氧血症的时间，称之为：
“预充氧”（preoxygenation）或“给氧去氮”（denitrogenation）。
老年人、孕妇、儿童的预充氧时间应延长。
（二）全身麻醉诱导
常规地静脉注射插管剂量的镇静催眠药、镇痛药及肌松药，使患者达到：
- 神志消失；
- 肌肉完全松弛；
- 呼吸停止；
- 镇痛良好的状态。
同时在纯氧辅助/控制呼吸后，应用喉镜明视声门下施行气管内插管。
（三）气管内插管头位
插管前可调整手术台高度，使患者颜面与麻醉者胸骨剑突平齐，以便操作。
患者平卧，利用软枕使患者头垫高约10cm，头部置于“嗅物位”的位置，肩部贴于手术台面。
麻醉者用右手推患者前额，使寰枕关节部处于后伸位，以使上呼吸道口、咽、喉三轴线重叠成近似一条轴线，同时张口稍许，以利于弯型喉镜置入。
（四）气管内插管操作
经口明视插管（包括普通喉镜和可视喉镜）
用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体稍推向左侧，喉镜片移至正中位，顺着舌背的弧度置入。
在操作过程中，应动作轻柔，逐步暴露。
首先暴露腭垂，继续深入可见会厌的边缘，镜片深入至舌根与会厌交界处后，上提喉镜，即可看到声门裂隙。
部分患者声门较高，在暴露过程中只能看到喉头而无法显露声门，此时可请助手在环状软骨处采用：
BURP（backward- upward- rightward press）手法
下压，以利显露声门。
麻醉快诱导辅助：环状软骨压迫法（Sellick手法）
**麻醉快诱导辅助 环状软骨压迫法（Sellick手法）**是预防误吸的常用方法。
由于环状软骨的完整性，向后压迫时气道不会塌陷，而食管上端和下咽部受压密闭，可有效地防止或减少胃内容物的反流。
插管尝试次数限制
喉镜置入口腔为一次尝试。
连续多次置入喉镜或气管插管会导致：
“既不能插管，又不能氧合”的局面。
喉镜插管尝试的次数应限定在3次，第4次尝试时应更换高年资的麻醉医生。
当气管插管“3➕1”次不成功，应立即进行双手托下颌面罩通气，维持氧合。
如果此法不能维持良好通气，则：
- 置入口咽气道；
- 双人加压辅助通气；
- 同时寻求帮助。
如此时能维持氧合，则为非紧急气道，否则为紧急困难气道。
困难气道
困难气道是指：
具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管内插管时遇到困难的一种临床情况。
困难气道包括：
- 紧急困难气道；
- 非紧急困难气道。
紧急困难气道与非紧急困难气道
紧急困难气道
前者是指：
既不能插管，也不能面罩通气。
非紧急困难气道
后者是指：
不能插管，但可以面罩通气。
困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV）
DMV是指有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过六次以上或超过一分钟的努力，仍不能获得合适的面罩通气。
DMV相关危险因素
- 男性体重指数较高；
- 打鼾或睡眠呼吸暂停病史；
- 蓄络腮胡；
- 无牙；
- 年龄大于等于55岁；
- Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级；
- 下颌前伸能力受限；
- 甲颏距离过短（＜6cm）。
困难气道评估相关指标
张口度
张口度是指最大张口时上下门齿间距离，成人正常值在3.5～5.6cm。
张口度小于3cm或检查者两横指时无法置入喉镜，导致困难喉镜显露。
甲颏距离
甲颏距离是指头在完全伸展位时甲状软骨切迹上缘至下颏尖端的距离。
该距离受许多解剖因素，包括喉位置的影响，成人正常值在6.5cm以上。
甲颏距离小于6cm或小于检查者三横指的宽度，提示气管内插管可能困难。
非紧急困难气道的处理
- 可视喉镜；
- 气管导管；
- 经鼻盲探气管插管；
- 喉罩；
- 逆行气管内插管；
- 气管切开术。
紧急困难气道的处理
1. 面罩通气困难时的处理
面罩通气发生困难时立即请求帮助，同时努力改善通气，行双人加压辅助通气。
2. 双人加压辅助通气失败时
经双人加压辅助通气无法获得良好通气时，需尽快置入喉罩。
没有喉罩时，立即由现场有经验的麻醉医师再试一次插管（不可反复试）。
采用哪种方法取决于：
- 操作者的优势技术；
- 已备好的气道工具；
- 建立通气的紧迫性等。
3. 判断喉罩通气或气管插管是否成功
判断喉罩通气是否满意或气管内插管是否成功。
失败者继续采用其他紧急无创方法，如：
- 食管-气管联合导管；
- 喉管等。
4. 声门上气道工具失败时
以上声门上气道工具失败时需考虑：
- 环甲膜穿刺置管；
- 经气管喷射通气（TTJV）。
5. TTJV失败或不可行时
TTJV失败或不可行时需要尽快行环甲膜切开术建立有效通气。
特殊困难气道患者处理原则
如果术前评估患者存在多种DMV风险因素，例如：
- 重度鼾症患者；
- 合并肥胖；
- 下颌前伸受限；
- 无牙等诸多因素。
最安全的办法是维持清醒状态，表面麻醉下置入喉罩或气管插管。
气管内插管并发症
气管内插管相关并发症根据发生时间，可分为：
- 喉镜和插管操作直接引起的并发症；
- 导管留存期间的并发症；
- 拔管后即刻或延迟出现的并发症。
一、喉镜和插管操作直接引起的并发症
1. 插管后呛咳
气管导管插入声门和气管期间可出现呛咳反应，与表面麻醉不完善、全身麻醉过浅或导管触到气管隆突部有关。轻微的呛咳只引起短暂的血压升高和心动过速；剧烈的呛咳则可引起胸壁肌肉强直和支气管痉挛，患者通气量骤减和缺氧。如果呛咳持续不缓解，可静脉注射小剂量利多卡因、适当加深麻醉或使用肌松药，并继以控制呼吸，即可迅速解除胸壁肌强直
2. 组织损伤
气管插管过程中，喉镜、气管导管等器械操作不当，可造成口腔、咽喉部及气管黏膜损伤。
3. 心血管系统交感反应（插管应激反应）
也称插管应激反应，表现为喉镜和插管操作期间血压升高和心动过速反应，并可诱发心律失常。采取较深的麻醉深度、尽量缩短喉镜操作时间、
结合气管内喷雾局麻药等措施，应激反应的强度与持续时间可得到显著减轻。插管应激反应对循环系统正常的患者一般无大影响，对冠状动脉硬化、高血压和心动过速患者则有可能引起严重后果，目前常用预防措施如下：咽喉及气管内完善的表面麻醉可抑制神经冲动的产生和传导；静脉注射利多卡因1～2mg/kg在预防插管时心血管反应有一定的作用；阿片类制剂抑制气管内插管时的心血管反应已有很多报道，瑞芬太尼的剂量应至少达到3～4μg/kg；多种血管活性药物已经用来减轻插管引起的心血管反应，包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、酚妥拉明、可乐定、硝酸甘油、硝普钠等。
4. 脊髓和脊柱损伤
对于存在颈椎病变或颈椎不稳定患者，气管插管过程中头颈部活动可能导致脊髓或脊柱损伤。
5. 气管导管误入食管
气管导管误入食管是气管插管最严重的并发症之一。
若未及时发现，可导致：
- 通气失败；
- 严重低氧血症；
- 心搏骤停。
6. 胃内容物误吸
气管插管过程中，胃内容物进入呼吸道可导致误吸。
误吸可能引起：
- 吸入性肺炎；
- 气道阻塞；
- 严重低氧血症。
7. 喉痉挛和支气管痉挛
浅麻醉下气管内插管、气道内残留的血液或分泌物等因素，都容易诱发喉痉挛和支气管痉挛。围手术期喉痉挛的好发时间往往在全身麻醉诱导气管内插管时和全麻苏醒期拔管后的即刻，其中又以拔管后的喉痉挛更为多见。特别对于合并气道高反应性的患者，更易诱发。对于此类患者应注重预防，包括预先使用类固醇激素、吸入β2-受体激动剂等。麻醉诱导过程应避免使用导致组胺释放的药物，保持足够的麻醉深度尤为重要。
二、导管留存期间的并发症
1. 气管导管固定不牢
气管导管固定不牢可导致：
- 导管移位；
- 脱出；
- 通气失败。
2. 导管误插过深
气管导管插入过深，可能进入一侧主支气管，常见于右侧主支气管。
可导致：
- 单肺通气；
- 肺通气不均；
- 低氧血症。
3. 气管导管受压或折弯
气管导管受压或折弯可造成气道阻力增加，甚至导致通气障碍。
三、拔管后即刻或延迟出现的并发症
（一）咽喉痛
一般无需特殊处理，在72h内可以缓解。
（二）声带麻痹
声带麻痹常不须治疗。单侧性麻痹，如长时间仍不能代偿，而患者要求改善发音时，可进行药物治疗。
（三）喉水肿、声门下水肿
喉水肿、声门下水肿主要因：
- 导管过粗；
- 插管动作粗暴；
也可因头颈部手术中不断变换头位，使导管与气管及喉头不断摩擦而产生。
喉水肿较为常见，成人2～3天后可以自愈。
由于婴幼儿的气管细，因此一旦发生喉水肿和声门下水肿，往往足以引起窒息而致命。
小儿拔管后声门下水肿表现
小儿拔管后声门下水肿主要表现为：
拔管后30分钟内出现，先为轻度喉鸣音，2～3小时后逐渐明显，并出现呼吸困难征象。
因小儿声门裂隙细小，水肿、呼吸困难征象发生较早，大多于拔管后即出现。
如果处理不及时，可因严重缺氧而心搏骤停。
预防措施
- 选择恰当气管导管尺寸；
- 避免使用带套囊的气管导管；
- 插入过程手法轻巧温柔；
- 减少咳嗽和呛咳。
处理措施
一旦发生，应严密观察，并积极处理：
① 吸氧；
② 雾化吸入，每日三次；
③ 静脉滴入地塞米松2.5～10mg或氢化可的松50～100mg；
④ 应用抗生素以预防继发性肺部感染性并发症；
⑤ 酌情应用适量镇静药；
⑥ 当喉水肿仍进行性加重，呼吸困难明显、血压升高、脉率增快、大量出汗或发绀等呼吸道梗阻征象时，应立即作气管切开术。
（四）杓状软骨脱位
气管内插管过程中，喉镜置入咽腔过深，并用力牵拉声带，或导管尖端过度推挤杓状软骨均可造成杓状软骨脱位。
患者在拔管后不久即出现：
- 喉部疼痛；
- 声嘶；
- 饮水呛咳等症状。
由于杓状软骨脱位后，环杓关节随即出现炎症反应，24～48小时即有固定黏连现象。
因此脱位应在24～48小时内复位，越早复位的效果越好。