早上小讲课刚讲了局麻药过敏，下午手术就给我遇到了。吓得我够呛，看着各位老师进行抢救分工合作实在高效+齐心，倍感震撼，自愧不如

一、病例资料

患者拟行甲状腺大部切除术，术前访视时患者自诉存在花粉过敏史。

麻醉方式拟采用全身麻醉。麻醉诱导期间给予：

舒芬太尼（根据患者体重计算）
丙泊酚（根据患者体重计算）
罗库溴铵（根据患者体重计算）
长托宁
帕洛诺司琼
地塞米松

麻醉维持：

瑞芬太尼持续泵注
右美托咪定持续泵注

同时给予聚明胶进行容量补充。

患者尚未开始手术操作。

二、事件经过

麻醉诱导及相关药物应用后，患者出现循环波动：

首先表现为：

血压下降（收缩压低于90 mmHg）
心率下降（低于60次/min）

考虑麻醉诱导药物导致循环抑制可能，给予麻黄碱治疗。

治疗后：

心率升高至80次/min以上
血压短暂恢复

数分钟后患者再次出现血压下降，并逐渐加重。

再次给予麻黄碱后，患者心率升高至90次/min以上，但血压持续下降，最低约30 mmHg。

此时表现为：

严重低血压
对常规血管活性药物反应欠佳
循环状态进行性恶化

三、抢救处理过程

1. 血管活性药物治疗

给予去氧肾上腺素泵注。

治疗后升压效果不明显。

考虑患者可能存在：

严重血管扩张
有效循环容量不足
血管活性药物反应降低

因此调整治疗策略。

2. 建立快速补液通路及容量复苏

由于外周血管明显收缩，原有手背静脉通路补液受限。

立即重新建立静脉通路，经足背静脉快速输注乳酸平衡液。

目的：

扩充有效循环血容量
改善组织灌注
减轻因血管扩张及毛细血管渗漏导致的循环衰竭

3. 抗休克治疗

给予：

肾上腺素静脉应用

目的：

α1受体作用：
- 增加外周血管阻力，提高血压
β1受体作用：
- 增强心肌收缩力，提高心输出量
β2受体作用：
- 改善支气管痉挛，并具有一定稳定肥大细胞作用

同时给予：

氢化可的松

作用：

抑制炎症介质释放
减轻持续性过敏反应
降低迟发性双相过敏反应风险

此外给予：

钙剂

考虑用于：

改善心肌收缩功能
增强血管平滑肌收缩能力
提高循环稳定性

同时采取保暖措施，避免低体温进一步影响循环功能。

四、病例分析

（一）主要鉴别诊断

1. 麻醉药物导致的循环抑制

诱导药物如：

丙泊酚
舒芬太尼
右美托咪定

均可能导致：

血压下降
心率下降

尤其右美托咪定和阿片类药物可增强迷走神经作用。

但单纯药物导致的循环抑制通常在调整麻醉深度、给予麻黄碱或小剂量血管活性药后可以改善。

本病例中：

低血压进行性加重
对麻黄碱及去氧肾上腺素反应差
出现严重循环衰竭

因此不能单纯解释为麻醉药物作用。

2. 容量不足

容量不足可导致低血压。

但患者术前无明显容量不足表现，且发生于诱导药物及聚明胶应用后，同时出现难治性低血压，因此单纯容量不足可能性较低。

3. 过敏性反应/过敏性休克

本病例最符合围术期过敏性休克。

支持依据：

发生时间符合

事件发生于：

麻醉诱导药物应用后
胶体输注后

且尚未开始手术。

因此排除了：

手术刺激
出血
牵拉反射

等因素。

循环表现符合

围术期过敏性休克主要表现：

突发低血压
外周血管扩张
毛细血管通透性增加
有效循环容量下降

严重病例可迅速进展为循环衰竭。

血管活性药物反应特点符合

患者：

麻黄碱短暂有效
去氧肾上腺素效果不佳

提示低血压并非单纯血管张力下降，而可能伴随：

血管容量不足
心肌抑制
儿茶酚胺反应降低

此特点符合严重过敏性休克表现。

五、可能相关诱因分析

1. 罗库溴铵

肌松药是围术期过敏反应最常见诱因之一。

机制：

罗库溴铵含季铵结构，可作为抗原表位诱导IgE介导的肥大细胞激活。

临床特点：

发生迅速
可表现为单纯循环衰竭
不一定出现皮肤症状

因此需要重点排查。

2. 聚明胶

明胶类胶体亦是围术期过敏的重要诱因。

机制：

动物来源明胶成分可诱导IgE介导反应。

临床表现：

突发低血压
血管扩张
循环容量下降

与本病例发生过程相符。

3. 其他药物

包括：

丙泊酚
帕洛诺司琼
其他诱导期用药

均有报道可引起过敏反应，但发生率相对较低。

六、后续诊断建议

1. 完善过敏相关检查

建议采集：

血清类胰蛋白酶（Serum Tryptase）

2. 术后过敏评估

建议变态反应科进一步评估：

罗库溴铵
其他肌松药
明胶制剂
丙泊酚等相关药物

必要时进行：

皮肤试验
特异性IgE检测

七、病例总结

该患者在全麻诱导及聚明胶输注后、手术开始前出现突发进行性严重低血压，并出现对常规血管活性药物反应欠佳的循环衰竭表现。经快速补液、肾上腺素、糖皮质激素及支持治疗后循环逐步稳定。

结合发生时间、临床表现以及治疗反应，考虑围术期过敏性休克可能性大。诱发因素需重点考虑罗库溴铵及聚明胶，后续应完善过敏相关检查，明确致敏药物，并建立患者麻醉过敏风险管理方案。